Lexique assurance

Base de remboursement BR

Tarif retenu par les régimes obligatoires dans l’application de la nomenclature CCAM ou NGAP comme référence pour le calcul du remboursement. Indice de prix fixé par la Sécurité Sociale pour chaque acte médical. On dit aussi « Tarif de Convention TC».

Ticket Modérateur, TM

Correspond à la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge (généralement 30%) après le remboursement de l'Assurance Maladie.

Frais Réels

Remboursement intégral des frais réellement engagé par le patient.

Plafond de remboursement

Limite de remboursement accordé selon la garantie de la mutuelle souvent pour le remboursement Dentaire en prothèses (couronne, bridge, appareil dentaire,…).

Forfait optique

Forfait de remboursement accordé selon la garantie de la mutuelle souvent par bénéficiaire assuré et par année du contrat.

Accident

Toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l’assuré et provenant de l’action soudaine et imprévisible d’une cause extérieure.

Famille

Le chef de famille, son conjoint (ou concubin reconnu par les régimes obligatoires) et les enfants fiscalement à charge jusqu’à 20 ans.

Hospitalisation

Séjour d’au moins 24 heures prescrit par un médecin, dans une clinique ou un hôpital public ou privé, en vue d’y recevoir des soins médicaux ou chirurgicaux qui ne pourraient être donnés valablement par un traitement hors de l’établissement concerné.

Maladie

Toute altération de santé constatée par une autorité médicale compétente.

Maladie infectieuses

Fièvre typhoïde ou para typhoïde, varicelle, rubéole, coqueluche, oreillons, méningite cérébro-spinale, diphtérie, variole, tétanos, ou rougeole.

Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP)

Répertoire établi par le régime obligatoire sous forme de « Lettre clé ».

Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM)

Nouvelle norme de classification des actes techniques médicaux (se substituant à la NGAP pour certains actes).

Forfait journalier hospitalier

Forfait journalier hospitalier prévu par la Loi du 19 janvier 1983 et laissé par le régime légale à la charge des assurés.

Participation forfaitaire

Retenue à la source effectuée par le régime obligatoire et portant sur les consultations et les actes de biologie (telle que définie par l’Article 20 de la Loi du 13 août 2004).

Contrat « Responsable »

L’adhésion respecte pour les garanties souscrites, les exigences visées aux Articles 20 et 57 de la Loi N°2004-810 du 13 août 2004 et de ses décrets.

Contrat « Non Responsable »

L’adhésion pour les garanties souscrites, ne répond pas à tout ou partie des exigences visées aux Articles 20 et 57 de la Loi N°2004-810 du 13 août 2004 et de ses décrets.

Télétransmission avec les CPAM, RAM et GAMEX

Les décomptes de remboursement des assurés bénéficiaires de ces régimes obligatoires peuvent être transmis, sous forme d’images informatiques, à l’assurance santé directement par les caisses d’assurance maladie, évitant ainsi l’envoi des décomptes par l’adhérent à l’assurance santé.

Tiers Payant

Les adhérents sont dispensés, sur simple présentation de l’Attestation de Tiers Payant santé, du paiement du Ticket Modérateur selon les mentions précisées sur celle-ci. Pour la pharmacie, les laboratoires et les radiologues : remboursement aux professionnels de santé sous forme de transmission directe informatisée.

Garantie viagère

Garantie accordée à vie sans la possibilité pour l'organisme assureur de résilier le contrat pour aggravation du risque couvert.